一、問：為什么要推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革？是想要解決什么問題？

答：這項(xiàng)改革是適應(yīng)我國醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。改革前，統(tǒng)籌基金保住院、個(gè)人賬戶保門診，出現(xiàn)了參保職工“沒病的用不了，有病的不夠花”，一方面，健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾醫(yī)保卡里的錢（個(gè)人賬戶余額）躺著不動(dòng)，另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存不夠用，就只能自掏腰包，特別是長期患病的群眾迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。國家和省要求建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，就是要把有限的醫(yī)保基金用活，實(shí)現(xiàn)健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對(duì)高的人幫助收入相對(duì)低的人，真正發(fā)揮保險(xiǎn)互助共濟(jì)的作用，把錢用到確實(shí)需要治病的人身上。

二、問：改革后，參保人保障提升體現(xiàn)在哪些方面？

答：一是互助共濟(jì)功能提高，門診需求多、患病多的參保職工獲益明顯。之前不報(bào)銷的門診醫(yī)療費(fèi)納入報(bào)銷范圍，長期患病的參保職工，往往是醫(yī)保卡上的錢減少數(shù)百元、統(tǒng)籌基金報(bào)銷數(shù)千元，獲益遠(yuǎn)超個(gè)人醫(yī)保卡減少金額，有效減輕門診就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。二是個(gè)人賬戶實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)。改革前，醫(yī)保卡上的錢只能由本人使用，改革后，配偶、父母、子女也可以使用，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌基金“大共濟(jì)”、個(gè)人賬戶“小共濟(jì)”。三是拓寬了使用范圍。改革后，醫(yī)保卡上的錢不僅可以繼續(xù)在醫(yī)院看病和藥店買藥，還可以在藥店買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材，以及本人及家人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

三、問：有網(wǎng)民稱改革后雖然門診費(fèi)用能報(bào)銷，但在藥店享受待遇不夠方便，對(duì)此該怎么看？

答：目前這種情況確實(shí)存在，但不會(huì)長期存在。我們?cè)谡咴O(shè)計(jì)上充分考慮了方便就醫(yī)購藥問題：一是將符合條件的定點(diǎn)藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民可及的作用。支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方流轉(zhuǎn)至符合條件的定點(diǎn)零售藥店。參保患者憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方可在符合條件的定點(diǎn)零售藥店配藥，報(bào)銷比例按出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。目前我市正積極推進(jìn)符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入工作，每個(gè)社區(qū)納入的定點(diǎn)零售藥店不低于兩家；省醫(yī)保局正在著手建立電子處方流轉(zhuǎn)中心，待電子處方流轉(zhuǎn)信息功能完善后，患者持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方即可實(shí)現(xiàn)在定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷。二是積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”建設(shè)及互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)線上就醫(yī)購藥、線上結(jié)算報(bào)銷。

四、問：有網(wǎng)民稱“這次改革是因?yàn)獒t(yī)保基金不夠用了”，應(yīng)該怎么看？

答：實(shí)際情況并非如此，參保群眾沒有必要擔(dān)心。2022年，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入超3.06萬億元，支出2.44萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.63萬億元，其中職工醫(yī)保基金收入2.06萬億元，支出1.51萬億元，當(dāng)期結(jié)余0.55萬億元。我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）收入1081.44億元，支出899.29億元，當(dāng)期結(jié)余182.15億元，其中職工醫(yī)保基金收入674.55億元，支出505.23億元，當(dāng)期結(jié)余169.32億元。總體上看，醫(yī)保基金收支平衡，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基金保障能力穩(wěn)健可持續(xù)。十堰市醫(yī)保基金收支平衡，結(jié)余合理，可支付能力強(qiáng)。

建立門診共濟(jì)，是通過基金內(nèi)部（個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金之間）的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門診保障水平。門診共濟(jì)是一項(xiàng)新的保障機(jī)制，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個(gè)人賬戶調(diào)整的資金，也有醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。從目前湖北省門診費(fèi)用近164億元的規(guī)模看，按50%報(bào)銷，單靠個(gè)人賬戶調(diào)減也是不夠的，長遠(yuǎn)看統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。

五、問：有人認(rèn)為醫(yī)保卡上的錢變少了、吃虧了，是真的嗎？

答：您卡上的錢變少了，對(duì)您個(gè)人來說，健康的時(shí)候看似“吃了虧”，但保險(xiǎn)的意義就在于防風(fēng)險(xiǎn)、保未知。醫(yī)保卡上的錢（個(gè)人賬戶余額）也是職工醫(yī)保基金的組成部分，不是醫(yī)保返現(xiàn)，更不是福利補(bǔ)貼，參保群眾需按照醫(yī)保規(guī)定使用。現(xiàn)在用卡上少下來的錢建立門診共濟(jì)，職工到門診看病也可以報(bào)銷了，減輕大家門診看病負(fù)擔(dān)。我們既要算眼前賬，又要算長遠(yuǎn)賬。年輕健康的，雖然現(xiàn)在看病不多，但每個(gè)人都有年老生病的時(shí)候，靠個(gè)人卡上的錢是有限的，需要大家的互助共濟(jì)來共同化解疾病的風(fēng)險(xiǎn)，從長遠(yuǎn)來看還是獲益的。需要提示的是，您之前卡上積累的余額不會(huì)清零，繼續(xù)由您個(gè)人按照規(guī)定使用。

六：問：實(shí)行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌后，還能享受住院、門診慢特病、“雙通道”藥品等報(bào)銷待遇嗎？

答：目前，我市職工醫(yī)保參保人員可享受住院、門診慢特病、國家談判藥品“雙通道”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道）報(bào)銷待遇。

這次新建立的門診共濟(jì)保障是單獨(dú)的門診保障政策，是在現(xiàn)有的各項(xiàng)醫(yī)保待遇報(bào)銷政策不變的基礎(chǔ)上，新增了個(gè)人賬戶門診共濟(jì)政策，解決門診費(fèi)用不能報(bào)銷的難題。在待遇享受上，普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、“雙通道”藥品的最高支付限額分別計(jì)算，互不擠占，醫(yī)保基金分別報(bào)銷，合并計(jì)入職工醫(yī)保年度支付限額12萬中。

七、問：哪些人可以享受職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇？

答：在本市范圍內(nèi)參加職工醫(yī)保且按時(shí)足額繳費(fèi)的參保人員（在職職工、退休人員、以靈活就業(yè)形式參加職工醫(yī)保人員）均可享受職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障待遇。

八、問：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的資金從哪里支出？

答：職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金從職工醫(yī)保基金中支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費(fèi)。

九、問：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障的政策規(guī)定是什么？

答：參保職工在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的屬于醫(yī)保三大目錄的門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)（1月1日至12月31日）累計(jì)超過500元以上、3000元以下的部分，由醫(yī)保基金按醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例支付。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額等待遇政策，根據(jù)我市將經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

十、問：我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線是多少？

答：我市在職職工和退休人員職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度起付線統(tǒng)一為500元（年度累計(jì)）。

十一、問：我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例是如何設(shè)定的？

答：我市在職職工在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室）支付比例分別為50%、65%、80%，退休人員支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，分別為60%、75%、90%。

十二、問：我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額是如何設(shè)定的？

答：我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌最高支付限額為年度累計(jì)3000元。也就是說當(dāng)年門診費(fèi)用累計(jì)超過3000元以上部分不再報(bào)銷。

十三、問：參保職工在市內(nèi)普通門診醫(yī)藥費(fèi)用怎么進(jìn)行報(bào)銷？

答：參保職工持本人醫(yī)保電子憑證或社保卡在全市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診購藥，無需辦理簽約手續(xù)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，參保職工只需支付個(gè)人承擔(dān)部分。

十四、問：異地就醫(yī)的參保職工如何享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：參保人員異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診就醫(yī)費(fèi)用，門診統(tǒng)籌支付政策按我市在職和退休人員執(zhí)行。

參保人員全國聯(lián)網(wǎng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，應(yīng)先由個(gè)人全額墊付，于次年第一季度內(nèi)將身份證復(fù)印件、門診病歷、費(fèi)用收據(jù)、門診處方送達(dá)參保轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，逾期不再辦理。

十五、問：改革前后，在職職工的個(gè)人賬戶計(jì)入有哪些變化？

答：改革前，單位繳納的一部分計(jì)入個(gè)人賬戶，市城區(qū)參加職工醫(yī)保不滿40周歲的在職職工，其個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的3.3%?(含個(gè)人繳納的2%)計(jì)入;?40周歲以上(含40周歲)的在職職工個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的3.8%?(含個(gè)人繳納的2%)計(jì)入。

改革后，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)8%全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶；職工個(gè)人按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%全部計(jì)入個(gè)人賬戶。

十六、問：改革前后，靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入有哪些變化？

答：改革前，以統(tǒng)賬結(jié)合方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)同在職職工；按單建統(tǒng)籌模式參加職工醫(yī)保的，不配置個(gè)人賬戶。

改革后，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工醫(yī)保的，本人參保繳費(fèi)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；按照單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的，不配置個(gè)人賬戶。

需要特別說明的是，根據(jù)改革要求，門診共濟(jì)保障政策公平覆蓋全體參保職工，以單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員也享受該政策。比照在職人員個(gè)人帳戶減少繳費(fèi)基數(shù)的1.8%進(jìn)入統(tǒng)籌基金用于門診共濟(jì)的政策調(diào)整幅度，將靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率由6.2%統(tǒng)一調(diào)整為8%，調(diào)整的1.8%用于門診共濟(jì)保障。

十七、問：改革前后，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入有哪些變化？

答：改革前，我市城區(qū)退休人員（含已辦理一次性清算人員）個(gè)人賬戶按其上年度退休金的4.3%計(jì)入。改革后，按照根據(jù)省文件規(guī)定，退休人員個(gè)人賬戶按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)按各市（州）2021年養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。以2021年全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)養(yǎng)老金平均水平40721.72元計(jì)算，退休人員每月個(gè)人賬戶定額劃入金額為84.84元。

因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，辦理退休一次性清算后，每月個(gè)人賬戶定額劃入金額為84.84元。

達(dá)到法定退休年齡，但未進(jìn)行退休一次性清算，仍繼續(xù)繳費(fèi)的參保職工，按統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)的，個(gè)人賬戶按其繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，按單建統(tǒng)籌繳費(fèi)的，不配置個(gè)人賬戶。

十八、問：個(gè)人賬戶使用范圍有哪些？

答：改革前，個(gè)人賬戶僅限于本人使用；改革后，個(gè)人賬戶可實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

（一）主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由本人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（三）探索用于本人參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)；以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)、城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

十九、問：個(gè)人賬戶不予支付的范圍有哪些？

答：個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用（含預(yù)防接種疫苗費(fèi)用）、體育健身或養(yǎng)生保健（含體檢費(fèi)用）等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。

需要特別提醒的是，在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用、職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用三種情形職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌也不予報(bào)銷。

二十、問：如果個(gè)人賬戶給家人使用，比如支付家人購藥、配偶產(chǎn)前檢查（未入院）的費(fèi)用，是否也納入門診共濟(jì)保障報(bào)銷基數(shù)？

答：該費(fèi)用不納入門診共濟(jì)保障報(bào)銷基數(shù)。

普通門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)是兩項(xiàng)政策。普通門診統(tǒng)籌的計(jì)入基數(shù)嚴(yán)格限定為參保職工本人在普通門診（定點(diǎn)藥店）發(fā)生的政策范圍內(nèi)（目錄內(nèi)）醫(yī)療費(fèi)用。如果實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)，就允許支付家人的各種費(fèi)用，這就單純的拓展了個(gè)人賬戶余額的支付范圍，不能用醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷家屬發(fā)生的各類費(fèi)用。

退休人員門診統(tǒng)籌報(bào)銷示例：

我市退休職工張某，其門診看病就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額為2500元。

改革前，門診看病只能使用個(gè)人賬戶，每月從個(gè)人賬戶劃入169元，年個(gè)人賬戶劃入2028元，年個(gè)人賬戶全部扣除后，自己需要出472元。

改革后，門診看病可以使用個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌報(bào)銷，每月個(gè)人賬戶劃入84.84元，年個(gè)人賬戶劃入1018.08元，門診統(tǒng)籌支付限額為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用3000元。我市規(guī)定，退休人員門診統(tǒng)籌年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例分別是60%、75%、90%。

當(dāng)其在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診時(shí)，醫(yī)保可報(bào)銷（2500-500）×90%=1800元，個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金報(bào)銷=1018.08元+1800元=2818.08元，自己不出錢，比改革前待遇提高了790.08元（2818.08元-2028元）。

當(dāng)其在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)保可報(bào)銷（2500-500）×75%=1500元，個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金報(bào)銷=1018.08元+1500元=2518.08元，自己不出錢，比改革前待遇提高了490.08元。

當(dāng)其在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)保可報(bào)銷（2500-500）×60%=1200元，個(gè)人賬戶+統(tǒng)籌基金報(bào)銷=1018.08元+1200元=2218.08元，自己不出錢，比改革前待遇提高了190.08元。

這里也可以看出，對(duì)發(fā)生同樣金額的醫(yī)療費(fèi)，到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)能報(bào)銷更多，通過差異化的報(bào)銷政策， 既鼓勵(lì)大家“小病到社區(qū)”，又對(duì)門診費(fèi)用較高的參保職工提供了更加有力的保障。