為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，根據(jù)省政府工作要求，2022年12月31日，市人民政府辦公室印發(fā)《十堰市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》（以下簡稱細則），于2022年12月31日起施行。為便于廣大參保職工了解相關政策，現(xiàn)將主要內(nèi)容解讀如下。

一、關于《細則》適用人群

本《細則》適用于我市職工醫(yī)保全體參保人員，含行政事業(yè)單位、企業(yè)、在職以及退休參保人員，以及靈活就業(yè)參保人員以及辦理一次性退休清算人員。

二、關于職工醫(yī)保門診共濟保障

《細則》規(guī)定，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，所需資金從職工醫(yī)保基金支出，用人單位及職工醫(yī)保參保人員不再另行繳費。待遇享受期內(nèi)的參保職工，在全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診（含急診）費用，一個自然年度內(nèi)累計超過普通門診統(tǒng)籌起付線以上、最高支付限額以下部分，由醫(yī)保基金按比例支付。具體為：

1．起付標準。在職職工、退休人員為500元。

2．支付比例。在職職工在三級、二級、一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室）由統(tǒng)籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%比例支付。

3．最高支付限額。在職職工和退休人員統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為3000元。

普通門診統(tǒng)籌支付金額與住院、門診慢特病、特殊藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額。門診慢特病、特殊藥品、生育門診醫(yī)療費用仍按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行，參保人員住院期間不享受普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、門診特殊藥品等待遇。

三、關于職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法

《細則》規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法如下：

1．用人單位在職職工個人賬戶計入標準按本人參保繳費基數(shù)的2％確定，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

2．靈活就業(yè)參保人員按照統(tǒng)賬結合方式繳納基本醫(yī)療保險費，個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2％，其余基本醫(yī)療保險繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金；按單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的，不配置個人賬戶。

3．退休人員個人賬戶按定額劃入，劃入標準按我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%確定。

4．因流動就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時間段分別以統(tǒng)賬結合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的人員，辦理退休一次性清算后，按本條第三款規(guī)定執(zhí)行。

5．達到法定退休年齡，但未進行退休一次性清算，仍繼續(xù)繳費的參保職工，按統(tǒng)賬結合繳費的，其個人賬戶計入標準為其參保繳費基數(shù)的2%，按單建統(tǒng)籌繳費的不配置個人賬戶。

四、關于職工醫(yī)保個人賬戶的管理使用

《細則》對職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍、不予支付范圍以及余額支取進行了明確：

（一）使用范圍。個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

1．可用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。

2．在實現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

3．逐步探索個人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

（二）不予支付范圍。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（三）余額支取。對出國、出境定居的職工醫(yī)保參保人員，個人賬戶余額經(jīng)本人申請可支付給本人；參保職工死亡的，其個人賬戶可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人。

五、關于職工醫(yī)保管理經(jīng)辦服務

《細則》規(guī)定，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構門診所需用藥無法滿足時，定點醫(yī)療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按其出具處方的定點醫(yī)療機構級別執(zhí)行。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入門診保障范圍，執(zhí)行線上線下醫(yī)保同等支付政策。

六、關于異地就醫(yī)門診費用結算

《細則》規(guī)定，異地就醫(yī)門診費用實現(xiàn)直接結算后，參保人異地就醫(yī)，在備案地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的門診費用應通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結算。因特殊情況未能實現(xiàn)直接結算的，應先由個人全額支付，于次年第一季度內(nèi)將身份證復印件、門診病歷、費用收據(jù)、門診處方送達參保轄區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算，逾期不再予以辦理。

七、關于醫(yī)藥服務行為監(jiān)管

《細則》規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范提供診療服務，嚴格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為。定點醫(yī)藥機構應規(guī)范門診醫(yī)療服務和個人賬戶使用行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套取現(xiàn)金。

八、關于相關部門職責

醫(yī)保部門牽頭做好建立健***工醫(yī)保門診共濟保障機制相關工作。衛(wèi)健部門要加強醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，做好處方流轉及處方評價工作，推進長處方規(guī)范管理工作，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。財政部門要做好職責范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)保部門及時結算定點醫(yī)藥機構費用。人社部門要及時提供我市退休人員基本養(yǎng)老保險平均水平等相關數(shù)據(jù)。市場監(jiān)管部門要依職責加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管、嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。稅務部門要做好職工醫(yī)保費的征收工作。

本細則由全市醫(yī)療保障部門負責解釋。

房縣醫(yī)療保障局

2023年2月13日